Fecha Empresa Suc: Edad: Area: Teléfono Nomina:

    AUTOREFRACTOMETRO

    O.D / ESF O.I / ESF O.D / CIL O.I / CIL O.D / EJE O.I / EJE O.D / ADD O.I / ADD O.D / DNP O.I / DNP

    LENSÓMETRO

    O.D / ESF O.I / ESF O.D / CIL O.I / CIL O.D / EJE O.I / EJE O.D / ADD O.I / ADD O.D / DNP O.I / DNP

    REFRACCIÓN FOROPTOR FINAL

    O.D / ESF O.I / ESF O.D / CIL O.I / CIL O.D / EJE O.I / EJE O.D / ADD O.I / ADD O.D / DNP O.I / DNP Observaciones: